Важная информация "Форма бланка заявления"

"Уважаемые пациенты!  Если Вы планируете получить выписку лично в клинике, то напишите заявление в произвольной форме, используя форму бланка или в добавьте в этом же бланке."

ОБРАЗЕЦ:

Директору ООО "ЦЭСиИ"

Кордумову А.Ф.

_______________________________

(ФИО)

______________________________

(дата рождения)

паспорт ______________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________

_______________________________

_______________________________

(адрес проживания)

_______________________________

тел.:___________________________

e-mail:_________________________

Заявление

Прошу отправить на адрес электронной почты __________________________

выписку из моей медицинской карты/моего ребенка по ортодонтическому лечению

______________________________________________________________

ФИО, дата рождения

 а также рентгеновские снимки, сделанные мне/моему ребенку в ООО "ЦЭСиИ" "____" ______________20____года/ за весь период лечения (нужное подчеркнуть).

Я понимаю, что информация и снимки будет передаваться по незащищенным каналам связи и возможна утечка моих персональных данных/персональных данных моего ребенка.

Даю свое согласие на отправку выписки и рентгеновских снимков по электронной почте.

______________                                               __________/________________

(дата)                                                                                                           (подпись)                      (расшифровка)